Екатерина Леонтьева: «Во всем мире заболеваемость болезнями почек увеличивается»

Хроническая болезнь почек – не только медицинская, но и социальная проблема. Наряду с сахарным диабетом, гипертонией и раком это заболевание называют «тихим убийцей».  Оно входит в список 20 основных причин смерти во всем мире и ведет к развитию серьезных осложнений с утратой трудоспособности вследствие развития терминальной почечной недостаточности. Именно поэтому в последние годы возрастает внимание  государства и общества к проблемам роста больных с хронической болезнью почек.  
О перспективах развития нефрологической службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения ЧР Е.В. Леонтьева, заведующая нефрологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница».  

– Екатерина Викторовна, какими заболеваниями занимается нефролог? 
– Ответ, казалось бы, очевиден – болезнями почек, но не всеми. Нефрологи занимаются интерстициальными поражениями почек (дисметаболические, подагрические, анальгетические не­фропатии) с развитием хронической болезни почек (ХБП). Это мочекаменная болезнь, гломерулонефрит (иммунное поражение почечных клубочков), гипертоническая болезнь в сочетании с почечной патологией, нефрит, амилоидоз почек (нарушение обмена веществ, провоцирующее образование амилоида, приводящее к поражению органа), а также лекарственным поражением почек. 
Однако существуют смежные заболевания, лечение которых проводят другие специалисты. Такие заболевания хотя и имеют связь с почками, но подразумевают необходимость в их лечении хирургическими методами. Это туберкулез почек, аномальное положение или строение почек, крупные камни в почках, опухоль почек. В этих случаях нужна, прежде всего, консультация уролога, который определит дальнейшее лечение пациента.
С недавних пор в этом списке и хронический пиелонефрит (воспаление паренхимы почек и чашечно-лоханочной системы). Раньше его лечением, действительно, занимались нефрологи. Но так как хроническая инфекция мочевых путей возникает на фоне обструкции (нарушения оттока мочи), то в настоящее время данная нозология переходит для курации также к урологам. 
– Охарактеризуйте общую ситуацию с заболеваемостью нефрологического про­филя в Чувашии.
– Врачами республики за 2017 г. принято 11 тысяч больных нефрологического профиля. В стационаре ежегодно проходят лечение порядка 800-900 человек. Среди пациентов, страдающих заболеваниями мочевыводящей системы, женщины составляют 65,4%, мужчины – 34,6%. Служба ведет региональную часть Российского регистра пациентов с ХБП 4 (преддиализной) стадии. Сейчас во «взрослую» его часть внесены порядка 230 пациентов с ХБП, в «детскую» – 8 больных. 
Количество пациентов нефрологического профиля их из года в год растет. С одной стороны, это связано с увеличением продолжительности жизни и старением населения, а с другой стороны – с увеличением выявляемости данной категории пациентов, то есть с улучшением диагностики. 
Однако надо признать, что до сих пор у значительной части пациентов нарушение функции почек диагностируется только на поздних стадиях, когда упущена возможность проведения нефропротективной терапии. Дело в том, что заболевание длительное время протекает бессимптомно. Кроме того, в России в числе причин поздней диагностики ХБП – отсутствие у населения привычки следить за своим самочувствием, регулярно проходить диспансеризацию, а также элементарных знаний о почечных заболеваниях. В итоге из-за поздней диагностики многие из них оказываются в крайней ситуации, когда полностью утрачена почечная функция, и уже не обойтись без заместительной почечной терапии (гемодиализа) или пересадки почки. Всем этим и вызвано увеличение количества пациентов с ХБП в терминальной стадии, то есть когда медикаментозное лечение не имеет успеха. 
– Каков уровень заболеваемости в Чувашии по сравнению с показателями РФ и ПФО?
– Количество больных с ХБП с каждым годом увеличивается не только в Чувашии, но и в России, и во всем мире. Так, по данным ВОЗ, около 10% взрослого населения планеты страдают этой болезнью. В российском Госрегистре пациентов с болезнями почек значатся свыше 7 миллионов человек, а по оценке экспертов реальное количество больных в два раза больше.
В нашей стране на гемодиализе находится 29 тысяч человек, причем количество пациентов, нуждающихся в нем, ежегодно увеличивается в среднем на 10%. В Чувашии количество пациентов на диализе выросло за последние десять лет в три раза. За один только 2017 г. на программный диализ прибыло около 50 новых пациентов. Количество диализных пациентов в Чувашии составляет 23,6 на 100 тысяч человек. Это несколько выше, чем в среднем по ПФО (22,3) и по РФ (22,7).
Добавлю, что в Чувашии несколько чаще, чем в других регионах, встречается наследственно-обусловленный поликистоз печени и почек, а также мочекаменная болезнь в виде огромных коралловидных камней, которые вносят свой вклад в развитие ХБП. Это объясняется генетически обусловленными причинами, а также особенностями местности (качество воды, почвы, продуктов). 
– Какие нефрологические заболевания лидируют?
– Превалируют хронические интерстициальные нефриты – 49%, различные формы гломерулонефритов – 45%, увеличилось количество поражений почек на фоне гемобластозов (миеломное поражение почек) – 1,3%. 
– Какие меры принимаются для изменения ситуации? 
– Отмечу, что в России в течение последних лет была  проведена большая работа по созданию нормативных документов, определяющих дальнейшее развитие нефрологической службы. Новая стратегия лечения ХБП, утвержденная Минздравом РФ, предполагает начинать лечение как можно раньше - в условиях нормальной клубочковой фильтрации, пока пациент не дошел до необходимости диализа. В этом случае мы реально сможем замедлить прогрессирование хронической почечной болезни, предупредить инвалидизацию и сохранить пациенту привычный образ и качество жизни. 
Кроме того, отсрочка заместительной терапии у 100 больных всего на 1 год позволит экономить российскому бюджету здравоохранения около 124 млн. рублей только на проведении процедур диализа, что сопоставимо с расходами на годичное содержание крупного диализного центра. Внедрение превентивных (профилактических) нефрологических программ и снижение потребности системы здравоохранения в методах диализа на 1000 случаев в год может привести к экономии бюджета, составляющей 1 миллиард 260 тысяч  рублей в год.
За последние пять лет в Чувашии открылся крупный диализный центр «БиБраун Авитум Руссланд». Создан он на основе государственно-частного партнерства, его отделения находятся в Чебоксарах (186 мест) и в Канаше (78 мест). В настоящее время планируется открытие нового диализного центра «Фрезениус» в городе Новочебоксарске на 60 диализных мест.
– Каким образом в Чувашии организована работа нефрологической службы?
– В нашем регионе, как и по всей России, создана трехуровневая система оказания помощи пациентам нефрологического профиля. На первом уровне ведутся скрининг, диагностика пациента с заболеванием почек, наблюдение групп риска (пациентов с сахарным диабетом, гипертонической болезнью). Выявление этого заболевания на ранней стадии – задача участковых, терапевтов, кардиологов, эндокринологов.
Пациенты с подозрением на патологию почек направляются на второй уровень – на прием к нефрологу в Республиканскую клиническую больницу (РКБ). Для своевременного выявления обострения хронического заболевания пациенты с ХБП наблюдаются на этом уровне. Создана отборочная комиссия, которая определяет необходимость в переводе пациента на программный гемодиализ и отправляет его в один из частных центров.
Третий уровень представлен специализированной стационарной помощью – пациенты госпитализируются в нефрологическое отделение РКБ, где организованы 32 круглосуточные и 2 дневные койки. Здесь оказывают преимущественно консервативную помощь. Пациенты, у которых полностью (временно или необратимо) утрачена функция почек, а также при развитии острых и терминальных повреждений почек, получают лечение в диализном отделении на 10 круглосуточных коек и отделении амбулаторного диализа.  
– Какова ситуация с кадрами? 
– Нефролог – достаточно редкая специальность. В службе работают всего восемь врачей. Поэтому основная наша проблема – недостаточная укомплектованность кадрами (70%). Особенно не хватает консультирующих специалистов на уровне первичного звена и в стационарах. Добавлю, что еще восемь нефрологов работают в частных диализных центрах.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии, в том числе в частных клиниках?
– Учитывая малое количество специалистов-нефрологов и то, что вся нефрологическая служба Чувашии сконцентрирована  в РКБ, координация  деятельности не составляет труда. Во всех сложных случаях проводятся расширенные консилиумы. Также  нефрологи участвуют в клинико-экспертной комиссии (КЭК), комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), а также на клинических разборах. Ведется мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности (догоспитальной и госпитальной) от нефрологических заболеваний.
Все врачи-нефрологи являются членами общества терапевтов, они систематически участвуют в его заседаниях, посвященных заболеванию почек.  Каждые пять лет все наши специалисты проходят обучение в образовательных учреждениях на базе ведущих федеральных клиник. Кроме того, знания нефрологов повышаются на конференциях по проблемам ХБП местного и федерального уровня. 
Частные гемодиализные службы каждый год (а по некоторым показателям чаще)  предоставляют информацию главному специалисту. Кроме того, данные центры проходят проверку контролирующих органов Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения нефрологических заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?
– Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Нефрология» регулируется соответствующими приказами Минздрава России, Минздрава Чувашии, в настоящее время, в связи с бурным развитием службы, на федеральном уровне ведется работа по совершенствованию порядков оказания помощи по профилю «Нефрология».
Все пациенты с ХБП находятся на диспансерном наблюдении у терапевта, сдают контрольные анализы крови и мочи, проходят УЗИ почек. При отклонении показателей их направляют на консультацию к нефрологу, который назначает лечение амбулаторно либо рекомендует стационарное лечение. Все необходимые анализы пациент может сдать либо по месту жительства, либо в РКБ. 
В нефрологическом стационаре проводят более углубленное исследование, для исключения системных заболеваний, заболеваний крови, в сложных случаях определяют концентрацию цитостатиков в крови. В отделении также проходят обследование лица призывного возраста и беременные женщины, которые являются группой риска по развитию осложнений.
 Всех пациентов, находящихся на диализе, обеспечивают необходимыми дорогостоящими препаратами: эритропоэтином для коррекции ане­мии, препаратами активной формы витамина D3 для коррекции фосфорно-кальциевого обмена. 
После трансплантации почки в федеральных центрах пациенты продолжают наблюдаться там же, и кроме того, встают на учет к нефрологу РКБ. Такие пациенты относятся к группе риска развития инфекционных осложнений и принимают иммуносуперссивную терапию. 
– Какие новые методы диагностики были внедрены в лечение нефрологических заболеваний в Чувашии? Какова эффективность этих методик? 
– В последние годы в Чувашской Республике более широко стала использоваться пункционная биопсия почки под УЗИ контролем, ведь в некоторых случаях только по биопсии можно установить верный диагноз и назначить адекватное лечение. За прошлый год урологами РКБ было проведено более 20 таких процедур. Проводится у нас и биопсия прямой кишки на амилоидоз для исключения амилоидоза почек. 
Также в Чувашии появилась возможность проводить анализ иммунофиксации легких цепей в крови и моче при гемобластозах. Это позволяет выявить поражение почек на фоне плазмаклеточной дискразии (накопление больных парапротеинов) даже при отсутствии убедительных данных в группе основных критериев заболевания.
– За последние десятилетия в нефрологии появились новые технологии, методики лечения, новые препараты. Как все это повлияло на возможности снижения уровня заболеваний?
– В настоящее время мы работаем над повышением качества лечения осложнений ХБП. В нефрологическом отделении в лечении пациентов применяются иммуносупрессивные препараты, в том числе и селективные. Появились новые препараты, позволяющие тормозить развитие костно-минеральных нарушений, анемии, гиперфосфатемии при поздних стадиях почечной недостаточности. Такая терапия улучшает качество жизни пациента и увеличивает ее продолжительность. 
Мы выполняем малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ при заболеваниях почек, переливание крови и кровезаменителей при наличии гипопротеинемии и ДВС-синдрома. Широко используются физиотерапевтические методы лечения.
– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают пациентам в Чувашии?
– В нефрологии к ВМП относится диализ и трансплантация почки. И если диализ (гемо- и перитонеальный диализ, гемодиафильтрация) наши пациенты проходят в РКБ, то трансплантацию почки в нашем регионе, к сожалению, пока не выполняют. В этом нам помогают центры пересадки в Нижнем Новгороде, Казани, Москве, куда мы отправляем своих пациентов на трансплантацию. 
Тем не менее, у нас ведется работа по развитию органного донорства (от родственников) как переходного этапа к трупной трансплантации. В 2015 г. впервые в Чувашии проведен полиорганный забор от донора, и на базе Нижегородского Приволжского окружного центра проведена трансплантация почек и печени жителям нашей республики. Сейчас за год, в среднем, проводится трансплантация почки 3-4 пациентам. В настоящее время 48 человек в Чувашии имеют функционирующий почечный трансплантат. 
За последние десять лет количество таких пациентов выросло в 2 раза, но по темпам прироста этого недостаточно. И мы надеемся, что работа в этом направлении позволит снизить очередь в листе ожидания – на конец 2017 г. в Чувашии в ней числилось 50 человек из 270, посещающих гемодиализ. 
– Каковы основные достижения в оказании помощи больным с нефрологическими заболеваниями в республике?
– Увеличилось количество пациентов, у которых удалось добиться ремиссии почечного заболевания – у 7 человек из 10 за 2017 год с активным нефротическим синдромом. В Чувашии нет дефицита мест на программный гемодиализ. Всех пациентов, вошедших в регистр больных острыми и хроническими почечными заболеваниями, обеспечивают дорогостоящими современными препаратами. 
– Каковы основные факторы риска нефрологических заболеваний?
– Основными причинами ХБП являются не первичные заболевания почек, а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая, анальгетическая). Таким образом, такие вредные привычки, как злоупотребление алкоголем, курение, высококалорийная пища, приводящие к развитию гипертонической болезни, ожирению, сахарному диабету, – становятся первопричиной ухудшения работы почек. Факторами риска являются также аутоиммунные заболевания, обструктивная уропатология (конкременты мочевых путей и аденома простаты). 
Еще один фактор риска – лекарственная токсичность. В связи с доступностью и бесконтрольным использованием обезболивающих препаратов нередко развиваются поражения почек в виде анальгетической нефропатии.
Ухудшение функциональной активности почек в виде порочного круга приводит к прогрессированию гипертонии, более частому развитию сердечно-сосудистых осложнений (инсульты и инфаркты). ХБП приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, когда развитие вторичного гиперпаратиреоза приводит к повышенной кальцификации сосудов и прогрессированию атеросклероза. Это повышает риск неблагоприятных исходов среди пациентов с данными патологиями. Среди пациентов, оказавшихся на диализе, по статистике лидируют такие заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, и только на третьем месте – собственно гломерулярные поражения почек (хронический гломерулонефрит).
– Какая работа проводится для снижения риска возникновения заболеваний? 
– Профилактика почечной патологии – это, прежде всего, задача терапевта и специалистов, которые наиболее часто сталкиваются с ХБП (кардиологи, эндокринологи). Самый главный момент профилактики – это контроль за показателями общего анализа мочи, показателями креатинина и мочевины крови у пациентов из групп риска, что позволит врачам раньше выявить ХБП и назначить соответствующее лечение. Существенный вклад в своевременное выявление пациентов с хронической почечной патологией вносит диспансеризация. 
Для того, чтобы уменьшить количество пациентов с ХБП, мы повышаем грамотность терапевтов и специалистов узкого звена по вопросам заболеваний почек и факторов риска развития ХБП через обучающие лекции на заседаниях общества терапевтов, на образовательных семинарах и курсах.
В РКБ работают «школы пациентов». Здесь  дают основные понятия, особенности наблюдения за состоянием почек, контроля за диетой и медикаментозным лечением пациентов с различными стадиями ХБП. 
И, конечно, мы  просвещаем  население по вопросу факторов риска, формируем приверженность к физической активности, правильному питанию и потреблению большего количества жидкости для нормальной работы почек. Пропаганду здорового образа жизни, отказа от вредных привычек мы ведем при помощи радио, телевидения, различных акций. 
– Что ждет нефрологическую службу Чувашии в ближайшем будущем?
– Планируется внедрение генно-инженерной терапии тяжелых форм гломерулонефрита. В настоящее время формируется законодательная база для проведения данной терапии.
В связи с возрастанием потребности в заместительной почечной терапии встает вопрос о расширении количества диализных мест. Также необходимо увеличить финансирование отрасли в отношении лекарственного обеспечения, так как наши пациенты при развитии осложнений ХБП нуждаются в приеме дорогостоящих препаратов. В планах – расширение спектра препаратов для диализа, внедрение новых, более современных, более эффективных препаратов для коррекции фосфорно-кальцевого обмена.
– Есть ли мифы о лечении нефрологических заболеваний?
– Есть ошибочное мнение, что при заболеваниях почек возникает болевой синдром в поясничной области. Но, к сожалению, такое случается редко. В этом и заключается особая опасность, ведь только боль пациенты воспринимают как сигнал опасности и только в этом случае обращаются к врачу. А для большинства, даже серьезных, заболеваний почек боль вообще нехарактерна. Именно поэтому пациенты, как правило, опаздывают с визитом к нефрологу. Иногда – на несколько лет. Причем, за это время человек успевает перенести инфаркт, инсульт, еще какие-то осложнения, но ни он сам, ни наблюдающие его врачи даже не подумают связать его состояние с болезнью почек. Особо это касается пациентов пожилого и старческого возраста, начальные симптомы почечного заболевания у которых рассматриваются как «возрастная норма». Часто почечные заболевания обнаруживают себя только при развитии осложнений, когда почки совсем перестают справляться со своей основной функцией – очисткой крови от шлаков. Однако, к сожалению, в этой стадии мы уже мало что можем исправить!
– Когда же идти к нефрологу? 
– Незамедлительным поводом для обращения к врачу является полиурия (увеличение объема выделяемой мочи), олигурия (выраженное сокращение мочеиспускания), анурия (полное прекращение мочеиспускания), гематурия (появление в моче крови), протеинурия (появление в моче белка). Консультации и наблюдение нефролога важны и при наличии мочевых инфекций. Если существует проблема повышенного давления, то посетить кабинет нефролога также не помешает – данное расстройство может указывать на наличие хронического заболевания почек.
– Ваши пожелания коллегам и пациентам?
– Коллегам хотелось бы пожелать всегда помнить, что у нас единый функционирующий организм. И занимаясь профилактикой или назначением лечения при различных заболеваниях, они не должны забывать про  почки, берущие на себя работу по очищению организма от токсинов, в том числе и лекарственных. Необходимо учитывать стадию заболевания почек  при коррекции лечения при сахарном диабете, артериальной гипертензии, системных заболеваниях. 
Хочу напомнить, что необходимо беречь свои почки не только тогда, когда развилось заболевание, но, прежде всего, предупреждая заболевание. Ведь это намного проще и менее затратно! Будьте здоровы!

Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.05.18

Источник публикации: "Медицинский вестник"